Inschrijvingsformulier

Welkom op het online inschrijvingsformulier van Provil en Provil CLW.

Enkel nieuwe leerlingen moeten zich inschrijven.

Dit inschrijvingsformulier is een voorinschrijving en nog niet bindend. Om de inschrijving te bevestigen, dien je nog naar Provil te komen. Via deze voorinschrijving gaat de definitieve inschrijving veel sneller.

We vragen je om hieronder je emailadres in te geven waarnaar we deze voorinschrijving kunnen sturen. Eenmaal de inschrijving ingediend, krijgt u een bericht ter bevestiging met daarin een unieke code die je toelaat dit formulier nog aan te passen.

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in. Indien er onduidelijkheden zijn zullen we deze bij de inschrijving op Provil nog verduidelijken.

Ik ga akkoord met onderstaande Ja
Uw gegevens worden door de Provincie Limburg/Provinciaal Instituut Lommel opgenomen in een bestand voor de administratie en begeleiding van onze leerlingen en oud-leerlingen.U hebt inzage in deze gegevens en kan ze, indien nodig, laten verbeteren. Daarenboven kan u voor informatie terecht bij het centrale register van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 8 december 1992).

  •
Datum en uur van deze inschrijving: Leerling ingeschreven door: Volgnummer:

Schrijft in voor

Schrijft in voor

1A Theoretisch Denken
Max (4u)





Mix (2x2u)






1A Praktisch Denken
Max (4u)


Mix (2x2u)





1B - Praktisch Doen
Techniek





















Schrijft in voor

2A - Tweede leerjaar A - Theoretisch Denken





2A - Tweede leerjaar A - Praktisch Denken



2B - Tweede leerjaar B - Praktisch Doen

ASO
3e jaar 4e jaar
Doorstroomfinaliteit Sportwetenschappen + 1u wiskunde Sportwetenschappen+ 1u wiskunde
Sportwetenschappen + 1u sport Sportwetenschappen + 1u sport
Technologische wetenschappen - Engineering Optie voor twee extra keuze uren Verbreding informaticawetenschappen Verbreding bouwwetenschappen Technologische wetenschappen - Engineering Optie voor twee extra keuze uren Verbreding informaticawetenschappen Verbreding bouwwetenschappen
Technologische wetenschappen - Mechatronica Optie voor twee extra keuze uren Verbreding informaticawetenschappen Verbreding bouwwetenschappen Technologische wetenschappen - Mechatronica Optie voor twee extra keuze uren Verbreding informaticawetenschappen Verbreding bouwwetenschappen
TSO
Dubbele finaliteit Sport Sport
Elektrotechnieken Elektrotechnieken
Bouwtechnieken Bouwtechnieken
Mechanische technieken Mechanische technieken
BSO
Arbeidsmarktgerichte finaliteit Bouw Bouw
Hout Hout
Mechanica Mechanica
ASO
5e jaar 6e jaar 7e jaar
ASO Sportwetenschappen + 1u wiskunde Sportwetenschappen
Sportwetenschappen + 1u sport
TSO
TSO Technologische wetenschappen en engineering Industriële wetenschappen
Informatica- en communicatiewetenschappen ICT
Mechatronica Elektromechanica
Sportbegeleiding Lichamelijke opvoeding en sport
Elektrotechnieken. Elektrotechnieken
Bouwtechnieken Bouwtechnieken
BSO
Mechanische vormgevingstechnieken Mechanische technieken
BSO Ruwbouw Ruwbouw Renovatie bouw
Binnenschrijnwerk en interieur Houtbewerking Industriële houtbewerking
Lassen-constructie Lassen-constructie Fotolassen
Onderhoudsmechanica auto Auto Auto-elektriciteit
Sanitaire en verwarmingsinstallaties Sanitair en centrale verwarming Verwarmingsinstallaties

Schrijft in voor

2e graad 3e graad Diplomajaar 
STEM medewerker ruwbouw
 ruwbouw
 ijzervlechter en bekister-betonneerder
fietshersteller
 fietsinstallaties
Onderhoudsmedewerker
Productiemedewerker industrie
 Productie industrie
voeding en horeca keukenmedewerker
 restaurant en keuken
 kok
grootkeuken en catering
medewerker fastfood
economie en organisatie magazijnmedewerker
 logistiek
 logistiek assistent magazijn
winkelmedewerker
sport en vrije tijd (leren en werken) sportbegeleider
 sportbegeleider
animator in de evenementensector

Persoonlijke gegevens

Gegevens van de leerling volgens identiteitskaart en domicilieadres.

Personalia

Inlezen van gegevens uit identiteitskaart   

Familienaam:
Eerste voornaam: Roepnaam:
Overige voornamen:
Geslacht: Jongen Meisje
Geboorteplaats: Geboortedatum:
Geboorteland:
Nationaliteit: Rijksregisternummer: Indien geen Belgisch Rijksregisternummer mag je dit veld leeg laten en vul je het BIS-nummer in.
BIS-nummer: Dit veld dien je enkel in te vullen indien er geen rijksregisternummer is.
Straat: Huisnummer + bus:
Postnummer: Gemeente:
    Land:
Domicilieadres indien dit verschilt van je verblijfsadres:
Straat: Huisnummer:
Postnummer: Gemeente:
Verblijfadres is bij:
GSM leerling: E-mailadres leerling:
Leerling verblijft op internaat? Ja Waar:

Gezinssamenstelling

Gezinssamenstelling

(1) Twee-oudergezin ( gehuwd of samenwonend)
(2) Eénoudergezin (tengevolge van een (echt)scheiding, overlijden, bewust alleenstaand, ...)
(3) Nieuw samengesteld gezin (hertrouwd of opnieuw gaan samenwonen)
Indien (2) of (3): bij wie verblijft de leerling? Bij:
(4) Co-ouderschap
(5) Pleeggezin
(6) Adoptiegezin
(7) Woont zelfstandig
(8) Andere: (welke personen zijn nog verantwoordelijk voor de opvolging van de schoolse loopbaan?)
Naam:
Indien geplaatst door Ondersteuningscentrum Jeugdzorg (OCJ)/Jeugdrechtbank:
        waar: Contactpersoon:
Zijn er andere personen verantwoordelijk voor de opvoeding van de leerling? Zo ja:
Naam: Voornaam:
Relatie tot jongere:
Telefoonnummer:

Gegevens van de ouders/voogd

Gegevens van de biologische ouders (graag ook gegevens van de plusouder(s))

Algemene gegevens ouders
  Vader

Indien onbekend, klik hier.

 Moeder

Indien onbekend, klik hier.
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Straat:
Huisnummer + bus:
Postcode + Gemeente:
Land:
Tel. nr. privé:
Gsm:
Tel. in noodgeval:
E-mail adres:
Uitnodigen voor oudercontact:
Gezinshoofd:
Overleden:
Algemene gegevens plusouders
  (plusvader) (plusmoeder)
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Straat:
Huisnummer + bus:
Postcode + Gemeente:
Land:
Tel. nr. privé:
Gsm:
Tel. in noodgeval:
E-mail adres:
Uitnodigen voor oudercontact:
Gezinshoofd:
Overleden:
Gegevens rapport
Enkel in te vullen bij een echtscheiding of co-ouderschap Bij echtscheiding/co-ouderschap: We verwachten dat 1 ouder persoonlijk bij de rapportbespreking aanwezig is!
    Rapport wordt afgehaald door: moeder vader
    en zij komen: apart samen
    Rapport moet opgestuurd worden naar:
    De schoolrekening wordt opgestuurd naar het domicilieadres.

Broers en/of zussen
Aantal kinderen in het gezin: Waarvan: jongens: Waarvan: meisjes:
Zus of broer in deze school?
Ja Neen
Indien ja: wie en in welke klas?

Diverse gegevens

Diverse gegevens

Godsdienstkeuze
Godsdienstkeuze:
Katholieke godsdienst
Protestantse godsdienst
Orthodoxe godsdienst
Anglicaanse godsdienst
Niet-confessionele zedenleer
Islamitsche godsdienst
Israëlitsche godsdienst
Aanvraag tot vrijstelling godsdienstkeuze
Indien gescheiden, gaat de ex-partner met de inschrijving en met de godsdienstkeuze akkoord? Ja Neen
Vervoerswijze Vervoerswijze:
Te voet
Bromfiets
Bus
Fiets
Auto
Middagverblijf Middagverblijf:
Eten op school: Ma. Di. Do. Vr.
Huisarts Huisarts:
Naam:
Telefoon:

Gegevens schoolloopbaan

Gegevens over de schoolloopbaan

Schooljaar: 2021-2022 Schooljaar: 2022-2023
Naam + adres vorige school
Gevolgd leerjaar
Getuigschrift basisonderwijs behaald of niet (indien reeds 1ste jaar secundair onderwijs gevolgd: welk attest werd behaald)
BASO-fiche afgegeven? Ja Neen

Gegevens over de schoolloopbaan

Schooljaar: Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest:
A of B (+ clausulering) of C
Schooljaar: 2021-2022 Schooljaar: 2022-2023 Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest: A of B (+ clausulering) of C

Verslag

Verplicht invullen. Vraag of er een verslag is. Een document dat wordt toegekend aan leerlingen die voldoen aan de toelatingsvoorwaarden voor het buitengewoon onderwijs, en dat recht geeft op ondersteuning in het gewoon onderwijs. Het verslag bestaat uit een attest en een protocol. Er kan geen verslag EN gemotiveerd verslag zijn, het is enkel één van de twee. Is er een verslag? Ja Neen
    Ontvangen door de school? Ja Neen
  Indien ja, dan neemt de school nog contact op met de ouders en is deze inschrijving onder ontbindende voorwaarde.
Verplicht invullen. Vraag of er een gemotiveerd verslag is. Een document dat wordt uitgereikt door het CLB en wordt opgemaakt in functie van ondersteuning (al dan niet in het kader van geïntegreerd onderwijs). Er kan geen verslag EN gemotiveerd verslag zijn, het is enkel één van de twee. Is er een gemotiveerd verslag? Ja Neen
    Ontvangen door de school? Ja Neen
  Indien er een gemotiveerd verslag is en deze is ontvangen door de school: inschrijven 'gerealiseerd'.
Was de leerling vorig schooljaar niet ingeschreven in het onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap (buitenlandse, Duits- of Franstalige school in België) of in een onthaalklas voor anderstalige nieuwkomers (OKAN)?
Ja - Toelatingsklassenraad noodzakelijk

Dit formulier dient enkel ingevuld te worden als de leerling vorig schooljaar niet was ingeshreven in het onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap (buitenlandse, Duits- of Franstalige school in België) of in een onthaalklas voor anderstalige nieuwkomers (OKAN). Dit formulier dient u handmatig af te drukken. Hiervoor klikt u onderaan op "druk de gokbevraging af".

1) Kruis aan welke taal het kind meestal spreekt me de vermelde personen.

Het kind spreekt met de moeder meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik kan hierop niet antwoorden omdat de moeder geen contact heeft met het kind of overleden is

Het kind spreekt met de vader meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik kan hierop niet antwoorden omdat de vader geen contact heeft met het kind of overleden is

Het kind spreekt met de broers of zussen meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik kan hierop niet antwoorden omdat het kind geen contact heeft met vroers of zussen of geen broers of zussen heeft

Het kind spreekt met vrienden meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik weet het niet

2) Kruis het hoogst behaa[de onderwiisdíplomo of -getuigschrift van de moeder van het kind aan.

lager onderwijs niet afgewerkt.

lager onderwijs afgewerkt.zowel gewoon als buítengewoon lager onderwijs komen hiervoor in aanmerking.

lager secundair ondenwijs afgewerkt.Dit is een diploma, getuigschrift of attest van slagen van de eerste 3 jaren van het gewoon of buitengewoon onderwijs (bijvoorbeeld A3, A4 of B3) of een getuigschrift van het deeltijds beroepssecundair onderwijs of van leertijd (leercontract VIZO/Syntra).

hoger secundair onderwijs afgewerkt.Dit is een diploma of getuigeschrift van het hoger secundair onderwijs ASO, TSO, KSO, BSO, A2, B2, HSTL, of een diploma van de vierde graad BSO. Buitengewoon secundair onderwijs komt hiervoor niet in aanmerking.

hoger onderwijs afgewerkt.Dit is een diploma van een hogeschool of van een universiteit, bijvoorbeeld A1, B1, gegradudeerde, licentiaat, ingenieur, doctor, master, bachelor.

Dit formulier dient enkel ingevuld te worden als de leerling vorig schooljaar niet was ingeshreven in het onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap (buitenlandse, Duits- of Franstalige school in België) of in een onthaalklas voor anderstalige nieuwkomers (OKAN). Dit formulier dient u handmatig af te drukken. Hiervoor klikt u onderaan op "druk de gokbevraging af".

1) Kruis aan welke taal het kind meestal spreekt me de vermelde personen.

Het kind spreekt met de moeder meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik kan hierop niet antwoorden omdat de moeder geen contact heeft met het kind of overleden is

Het kind spreekt met de vader meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik kan hierop niet antwoorden omdat de vader geen contact heeft met het kind of overleden is

Het kind spreekt met de broers of zussen meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik kan hierop niet antwoorden omdat het kind geen contact heeft met vroers of zussen of geen broers of zussen heeft

Het kind spreekt met vrienden meestal

Nederlands

Frans

Een andere taal

Ik weet het niet

2) Kruis het hoogst behaa[de onderwiisdíplomo of -getuigschrift van de moeder van het kind aan.

lager onderwijs niet afgewerkt.

lager onderwijs afgewerkt.zowel gewoon als buítengewoon lager onderwijs komen hiervoor in aanmerking.

lager secundair ondenwijs afgewerkt.Dit is een diploma, getuigschrift of attest van slagen van de eerste 3 jaren van het gewoon of buitengewoon onderwijs (bijvoorbeeld A3, A4 of B3) of een getuigschrift van het deeltijds beroepssecundair onderwijs of van leertijd (leercontract VIZO/Syntra).

hoger secundair onderwijs afgewerkt.Dit is een diploma of getuigeschrift van het hoger secundair onderwijs ASO, TSO, KSO, BSO, A2, B2, HSTL, of een diploma van de vierde graad BSO. Buitengewoon secundair onderwijs komt hiervoor niet in aanmerking.

hoger onderwijs afgewerkt.Dit is een diploma van een hogeschool of van een universiteit, bijvoorbeeld A1, B1, gegradudeerde, licentiaat, ingenieur, doctor, master, bachelor.

Toestemmingsformulier gegevensbeheer

Bijlage 10: Toestemmingsformulier gegevensbeheer 2023-2024 1


provinciaal instituut lommel

secundair onderwijs

duinenstraat 1, 3920 lommel

tel. 011 799330 - fax 011 799379

www.provil.be

[email protected]

De heer en/of mevrouw 2

Ouder(s) van en/of de leerling

Klas

Geven / geeft toestemming3 aan de school voor het verwerken van de persoonsgegevens van de leerling voor de volgende doeleinden (aanduiden wat van toepassing is):

Alles Ja / Nee
Ja Nee Klasfoto met de leerling (4)
Maken van een klasfoto (groepsfoto).
Uithangen van de klasfoto in de school (klaslokaal, gang, …).
Gebruik van de klasfoto voor de website van de school.
Gebruik van de klasfoto voor de schoolbrochure.
Gebruik van de klasfoto voor het schoolkrantje.
Gebruik van de klasfoto op de sociale media:
Facebookpagina PROVIL
Instagram
Ja Nee Andere foto’s van de leerling (individueel of in groep) (5)
Maken van een foto voor het schoolpasje / in het leerlingendossier. 6
Uithangen van de foto in de school (klaslokaal, gang, …).
Gebruik van de foto voor de website van de school.
Gebruik van de foto voor de schoolbrochure.
Gebruik van de foto voor het schoolkrantje.
Gebruik van de klasfoto op de sociale media:
Facebookpagina PROVIL
Instagram
Ja Nee Filmpjes van de leerling (individueel of in groep)
Maken van een filmpje.
Gebruik van dit filmpje in de school.
Plaatsen van dit filmpje op de website van de school.
Gebruik van de klasfoto op de sociale media:
Facebookpagina PROVIL
Instagram
Ja Nee Doorgeven van e-mailadres van de leerling voor recruteringsdoeleinden
aan hogescholen en universiteiten.
aan potentiële werkgevers (bedrijven, …).
Ja Nee Doorgeven van de naam van de geproclameerde leerling
voor publicatie in Het Belang van Limburg



1 Minderjarigen kunnen zelf toestemming geven wanneer zij over “voldoende onderscheidingsvermogen” beschikken. Dat wil zeggen dat de jongere in staat moet zijn om zelfstandig beslissingen te nemen. Ter zake ligt de leeftijdsgrens op 12 jaar. Om discussie te vermijden, geven de ouders en de minderjarige leerling best samen toestemming.

2 De ouder die alleen toestemming geeft, verklaart ten opzichte van de school, in toepassing van de artikels 373 en 374 van het Burgerlijk Wetboek, te handelen met de instemming van de andere ouder. http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&table_name=wet&cn=1804032130

3 Deze toestemming geldt voor de volledige schoolloopbaan. Ook al hebben de ouders / leerling toestemming gegeven, ze kunnen deze altijd intrekken. Ze hebben ook steeds het recht om de gegevens in te kijken, te laten aanpassen of te laten schrappen. Zij contacteren hiervoor Dirk Fonteyn ([email protected]).

4 De klasfoto, op papier of digitaal, wordt te koop aangeboden aan klasgenoten.

  • Indien geen toestemming voor het maken van de klasfoto: de leerling poseert niet voor de foto.
  • Indien geen toestemming voor het gebruik van de klasfoto (bv. in de school, voor de website): als de leerling op de klasfoto staat, wordt hij onherkenbaar gemaakt op de foto.

5 Andere foto's:

  • Indien geen toestemming voor het maken van de foto: de leerling poseert niet voor de foto.
  • Indien geen toestemming voor het gebruik van de foto (bv. in de school, voor de website): als de leerling op de foto staat, wordt hij onherkenbaar gemaakt op de foto.

6 Voor een goede aansturing van de leerlingenadministratie is een foto van de leerling op het schoolpasje / in het leerlingendossier noodzakelijk. Voor een optimale identificeerbaarheid wordt hiervoor een digitale foto van de schoolfotograaf gebruikt (kosteloos). De ouders / de leerling kunnen dit weigeren en zelf voor een foto zorgen, maar enkel op voorwaarde dat de leerling aan de hand hiervan voldoende identificeerbaar is (recente foto).

Intake

Algemeen

wordt automatisch ingevuldNaam leerling

wordt automatisch ingevuldIngeschreven voor
met het rijksregisternummer of bis-nummer

Gezin

Gezin

1. Hebben er zich in de voorbije periode wijzigingen voorgedaan in de gezinssituatie? (Overlijden, ernstige ziekte, gewijzigde gezinssituatie enz.)

2. Welke invloed heeft dit op het schools functioneren? (Graag uitleg, zodat er rekening mee gehouden kan worden)

Gezondheid

Gezondheid

3. Zijn er medische gegevens die het studeergedrag of lessen L.O./praktijk van uw zoon/dochter kunnen beïnvloeden?

Ja
Nee (ga naar vraag 7)

Indien ja, welke? (Gehoorstoornis, zichtproblemen, kleurstoornis, astma, allergie, rugletsel, gewrichtsletsels, diabetes, epilepsie, migraine, hartproblemen enz.)

In welke mate ?

4. Moet hiervoor medicatie toegediend worden op school?

Ja
Nee

Attest medicatie is verkrijgbaar op het schoolsecretariaat. Zie pagina 46 van het schoolreglement.Indien ja, gelieve bijgevoegd formulier “Attest medicatie” in te vullen en te laten ondertekenen !

5. Op welke signalen moeten we letten ?

Hoe moeten we reageren ?

6. Is uw kind veel afwezig omwille van zijn/haar ziekte ?

Ja
Nee

Sociale omgang

Sociale omgang

7. Wat zijn sterke punten in de sociale omgang (omgaan met leeftijdsgenoten, volwassenen, …)?

8. Wat zijn werkpunten (opstandig gedrag, pesterijen, …)? Welke ondersteuning helpt?

Leren en studeren

Leren en studeren

9. Is uw kind ooit blijven zitten ?

Ja
Nee

Indien ja

In welk leerjaar ?

Omwille van welke reden ?

10. Heeft uw kind een goede studiehouding ? (leren van lessen, maken van huistaken, zelfstandig werken, plannen, agenda invullen, …)

Ja
Nee

a. Wat zijn sterke punten ?

b. Wat zijn werkpunten? Welke ondersteuning helpt ?

11. Heeft uw kind leerproblemen/leermoeilijkheden?

Ja
Nee (ga naar vraag 12)

Zo ja, welke?

Dyslexie (lees- en schrijfstoornis) afspraken meegeven
Dys(ortho)grafie (schrijfstoornis)
Dyscalculie (rekenstoornis)
ADHD (aandachtsstoornis met hyperactiviteit)
ADD (aandachtsstoornis)
NLD (non verbale leerstoornis)
ASS (autismespectrum stoornis)

Eventuele andere leerproblemen/leermoeilijkheden?

* Indien nodig wordt u in de loop van het schooljaar gecontacteerd door de zorgbegeleiding. Indien u een verslag van de lagere / vorige school of een attest van het CLB / Centrum voor leerstoornissen of een verslag van een psychiater of andere dienst in uw bezit heeft, kan u dit best meebrengen.

Welke ondersteuning helpt?

12. Heeft uw kind problemen met aanwezig zijn en op tijd komen?

Ja
Nee

Welke ondersteuning helpt?

13. Heeft uw kind een laptop/computer ter beschikking thuis?

Contact

Contact

14. Wenst u over één van deze zaken nog een gesprek met de school? (directie, coördinatoren, zorgbegeleiding, CLB met als doel de schoolse aanpak van de problematiek te bespreken.)

Ja
Nee

Deze informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Enkel relevante informatie wordt aan de leerkrachten doorgegeven.

Opmerkingen

Opmerkingen

Algemeen:
Indien mogelijk, graag in de klas bij:

Opmerkingen

Algemeen:

Belangrijke mededeling

Belangrijke mededeling!

Deze inschrijving is “voorlopig” en kan door het Provinciaal Instituut van Lommel achteraf ongedaan gemaakt worden als blijkt dat bovenstaande gegevens onjuist zijn of als belangrijke informatie moedwillig achtergehouden wordt.

Uw gegevens worden door de Provincie Limburg/Provinciaal Instituut Lommel opgenomen in een bestand voor de administratie en begeleiding van onze leerlingen en oud-leerlingen. U hebt inzage in deze gegevens en kan ze, indien nodig, laten verbeteren.
Daarenboven kan u voor informatie terecht bij het centrale register van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 8 december 1992).